高可靠性组织非常倾向于高度可靠的工作流程。如图7-11所示。例如,飞行员的误差率可能是千分之一。
图7 - 11
如果你列出飞行员犯的导致飞机失事的错误,你可以说,“我们失去飞机是因为有一个错误。这是一个错误,因为飞行员错过了检查清单的第二步。”如果你有一个检查表,飞行员的错误率是千分之一,那么飞行员错过第二步的概率可能是千分之一左右。
如果你使用的流程是副驾驶也检查相同的清单,那么出现错误的唯一可能是飞行员和副驾驶都错过了第二步。这些错误就变成了千分之一乘以千分之一,也就是百万分之一。流程如图7-12所示。
图7 -
建议从成功的秘诀与程序杰克·尼古拉斯