2019年4月15日，全世界目睹了法国巴黎圣母院失火。新闻媒体立即到处报道，经过数小时甚至数天的持续调查，人们了解到火灾的一些可能原因是人们吸烟产生的灰烬或火花和/或一家翻修公司在大教堂屋顶上进行的热工。大火在几分钟内烧毁了这座13世纪杰作的橡木屋顶。
很明显，缺乏安全性是可疑原因的核心。多年来，对于工作人员和管理层来说，安全一直是工作执行领域中爱恨交织的因素。虽然管理层在会议上公开表示，将安全作为日常运营的第一件事，但他们不愿意承认在日常运营中实施有效的安全文化存在冲突。通常，他们会为运营组织中的冲突找理由，比如员工的工作安排很忙，没有足够的带宽，或者缺乏资源来分配几分钟或几小时来改善日常工作控制。
与巴黎圣母院一样，一些恢复资产标准运行状态的工程应用可以追溯到过去几个世纪。例如，电缆剪接器执行自19世纪后期创建以来一直重复的相同操作。工程师加热电介质油，融化铅，把熔炉在梯子上上下传递。热金属倾泻在距离电缆切片机本体几英寸远的电缆切片机腔内。电缆切片机用一块天然纤维抹布覆盖他的手来处理仍然热的可塑铅，以隔离480V次级电缆与通电电网。在无数危险中工作可能是最危险的职业之一，但也需要巨大的技能和安全措施。
对任何设施的操作进行巡视，几乎总是会发现不安全条件的传播，以及一些机组人员的不安全行为。工作区域很拥挤，造成严重伤害和险些脱险的可能性很高。一个地区过去的工作或所有性质的物体留下了大量的不安全条件。其他不安全状况和行为是由于机组人员在实施安全控制措施方面缺乏知识造成的。
图1: 480V二次电缆和变压器(由www.impactaconsulting.com提供)
图2:更换480V次级电缆的熟练工人(来自www.impactaconsulting.com)
不正确的执行或完全缺乏安全措施是一场等待发生的事故。工作的低复杂性或者仅仅是运气很可能是为什么每天没有发生更多的伤害。
不久前，一名承包商工作人员在一个拱顶内被电死，当时他们正在进行一次切断电缆的操作，以更换一个报废的变压器。事故发生后，公司要求在断电操作的两端都有积极的监督，一个在切断开关，一个在保险库，在断电和恢复供电时通过手机进行沟通。
当被问及时，大多数船员都意识到现有的安全威胁。他们要么没有意识到它们，要么不太关心它们。没有正确锁定或标记的变压器是一个典型的例子。当机组领导被问到变压器里面有什么时，他没有直接回答。这支队伍似乎更倾向于对高压设备进行机械维修，而不是电气维修。在存在未知危险的情况下，缺乏对周围情况的了解是另一起巴黎圣母院事故的完美原因。
“多年来，对于工作人员和管理层来说，安全一直是工作执行领域爱恨交织的因素。”
固定的思维模式不利于劳动安全和资产的保存。一种常见的态度是:“我们这样做已经有一个多世纪了。如果有工程师来告诉我们如何做得不同，我们会听的。但是，在很大程度上，这份工作从过去开始就没有改变。”带着这样一种固定的思维方式，一个人怎么去争论呢?更换设备的标准操作程序(SOP)自19世纪后期以来可能没有太大变化，但是，这是一个非常强大的但是，周围的条件和执行工作的人总是在变化。
毫无疑问，自满的心态是问题的一部分，当安全作为一个独立的动物从操作的核心步骤中分离出来时。例如，完成强制性的OSHA要求，例如工作危害分析，然后把表格扔进卡车里，而不是有意识地考虑不断变化的危险工作条件。就像在巴黎圣母院事件中一样，每一次修复操作都是一项低复杂性和高重复性的工作。架设脚手架已经被熟练的工人做过无数次了。一些承包公司甚至专门为历史建筑搭建脚手架。然而，固定的心态告诉大脑，事情现在和以前是一样的，这阻碍了个人识别和评估他们控制范围内外变化所需的意识。
更糟糕的是，从更有经验的技术人员传授给练习生和学徒的教学所产生的连锁反应。新的危险——比如在修屋顶时吸烟，或者在维修工作间隙留下东西——已经成为“新常态”的一部分。新一代的专业人士每天都在从新的正常的日常实践中学习。
在一项分析中，几乎在每一次行动中，工作人员都在努力按照最初的计划完成工作。51%的时间，工作人员在执行低复杂性、高重复性的工作时都处于非生产时间(NPT)阶段。在分析过程中观察到的9%的NPT对返工有响应。返工是指工作人员在执行工作时所犯的错误和疏忽，迫使多次重复SOP任务。经常观察到返工的常见原因是系统性的和行为上的问题，比如糟糕的计划和自满。来回搬运和追逐材料、工具和支持设备的时间超过了合理预期，增加了15%的浪费时间。由于监工们只有在必须切断电源和重新接通电源的时候才会在场，所以初级船员要么无所事事，要么只是等待新的指示，这使正常情况下的延误增加了27%。
图3:生产率分析样本(来自www.impactaconsulting.com)
综上所述，巴黎圣母院有可能再次发生事故。事实上，它已经在几乎每个公司的现场层面运作，远离了主动监督和领导的视线。这些事件更接近于许多剧组领导和一线影响者的固定心态，他们说:“这是一直以来的方式”，更接近于一个人的人性，对不断变化的工作条件感到自满，对“新常态”的日子完全可以容忍。
